北京大学人民医院

腺样体切除术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有                    ,需要在        麻醉下进行                                                                           手术。

腺样体肥大是由于腺样体残留影响鼻腔通气。

如不手术可造成病人睡眠呼吸暂停,影响小儿发育,造成面部畸形。

手术目的:切除腺样体,改善鼻腔通气引流。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

2)呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等;

3)心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外;

4)伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开;

5)检查/术中、检查/术后大出血,严重者可致休克,危及生命;

6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官,如腭舌弓,腭咽弓,咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等;

7)术中术后呼吸困难窒息,必要时行气管切开术;

8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重;

9)术后残体复发;

10)如病理为恶性需进一步治疗;

11)血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;

12)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

13)诱发原有疾病恶化;

14)术中反射性喉痉挛,呼吸、心跳骤停,必要时需行气管切开术;

15)口腔粘膜瘢痕或畸形;

16)牙齿松动或脱落,咽喉粘膜破溃;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                                                               

                                                                              

                                                                              

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l         我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l         我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l         我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l         我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l         我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名                           签名日期                          

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期                

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名                           签名日期                          

 

 

原载

北京大学人民医院医疗知情同意书汇编
主编:王 杉 黎晓新
2010年3月